« 28 »  05  20 15 г.




Абвд схема лечения

Материалы конгрессов и конференций VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА Эти данные позволили признать лимфому Ходжкина потенциально излечимым заболеванием. Многочисленные клинические исследования двух последних десятилетий выявили наилучшие комбинации химиотерапии и оптимальное сочетание лучевой и химиотерапии для лечения этих больных. Обобщение богатого клинического опыта ведущих клиник мира и хорошая теоретическая база позволили на рубеже ХХ-ХХI веков разработать новую стратегию лечения и новые терапевтические программы. Основой для новой стратегии лечения стали два положения: разделение больных в соответствии с объемом опухолевой массы на три прогностические группы и выбор объема интенсивности терапии в зависимости от опухолевой массы. Из последних рекомендаций по выделению абвд схема лечения групп исключен фактор риска «массивное поражение селезенки» в связи с крайней редкостью ситуации «II стадия с поражением только лимфатических узлов ниже абвд схема лечения и массивным поражением селезенки». Однако это фактор обязательно следует абвд схема лечения в виду при выборе лечения для этих редких больных. Совокупность стадии заболевания, симптомов интоксикации и факторов риска определяют объем опухолевой массы. В соответствии с объемом опухолевой массы больные лимфомой Ходжкина были разделены на три прогностические группы — с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом, а выбор программы лечения был поставлен в прямую зависимость от объема опухолевой массы. Дискутабельным представляется также вопрос о лечении больных со IIA стадией и массивным поражением средостения по программам промежуточной группы. В РОНЦ Кондратьевой Этот анализ показал, что только в группе больных с небольшими размерами средостения частота полных ремиссий после абвд схема лечения циклов CVPP и лучевой терапии была сравнительно высокой 94%. Поэтому интенсифицированные абвд схема лечения лечения абвд схема лечения этих больных представляются более адекватными. Схема выбора терапии для больных лимфомой Ходжкина, используемая в РОНЦ, представлена в таблице 1. Распределение больных лимфомой Ходжкина по прогностическим группам. Химиотерапия завоевала свое место при лечении ранних стадий, а лучевая терапия, потеряв монополию на лечение ранних стадий, нашла свое место при лечении распространенных стадий. В настоящее время комбинированное химиолучевое лечение стало основным методом терапии всех стадий лимфомы Ходжкина. Несмотря на то, что еще в 60-х годах Дальнейшего нарастания эффективности при превышении этих доз не происходит. Эти данные были подтверждены клиническим исследованием Абвд схема лечения. Авторы оценивали СОД в 20 Гр, 30 Гр и 40 Гр на зоны исходно пораженных лимфатических узлов на большие массивы доза облучения всегда достигала 40 Гр в рамках комбинированной химиолучевой терапии. Эти работы стали основой для абвд схема лечения СОД в рамках комбинированных химиолучевых программ до 20-30Гр. Длительный 30-летний спор о преимуществе одной из схем первой линии - MOPP или ABVD - был решен в последнее десятилетие в пользу программы ABVD несколькими большими рандомизированными исследованиями, которые показали статистически значимое преимущество комбинированных программ с использованием ABVD по сравнению со схемой МОРР абвд схема лечения различных прогностических группах. В исследовании EORTC 1997 г. В исследовании Миланской группы 1987 г. В исследовании CALGB Cancer and Leukemia group B, 1992 г. Германская группа по изучению лимфомы Ходжкина GHSH также подтвердила преимущество программы ABVD перед программой СОРР. Поэтому на V международном симпозиуме по лимфоме Ходжкина в 2002 г. Таким образом, для первичных больных лимфомой Ходжкина главной идеологией терапии стало положение: «объем лечения соответствует объему поражения». Разделение больных на три прогностические группы облегчило выбор адекватной программы лечения, а комбинированное химиолучевое лечение прочно заняло лидирующее положение в лечении всех первичных больных лимфомой Ходжкина. Лечение больных с благоприятным прогнозом. Эта группа больных малочисленна и требует наименьшего объема лечения. Во всех исследованиях длительная 10-летняя и более общая выживаемость в этой группе очень высокая и достигает 96-100%. За последние два десятилетия несколькими крупными рандомизированными исследованиями было доказано преимущество комбинированной терапии для этих больных. С 1978 по 1988 гг. Блохина РАМН также проводилось рандомизированное исследование по лечению этой группы больных 85 человек. Сравнивалась комбинированная терапия 4 цикла CVPP + облучение зон исходного поражения и радикальная лучевая терапия. Сходные результаты опубликовала Манчестерская группа 111 больных : 3-летняя выживаемость до прогрессирования в группе комбинированного лечения составила 91% по сравнению с абвд схема лечения в группе, получавшей только лучевую терапию расширенными полями. Полностью программа выполняется всего за 10 недель в отличие от 12-20 недель при использовании схемы ABVD. В настоящее время приоритетными для этой группы больных признаны программы, включающие 2-4 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD + облучение зон исходного поражения и программа VAPEC-B с аналогичным объемом облучения. Однако необходимо помнить, что лечение по таким программам требует обязательного наличия современной диагностической базы. Дальнейшее направление поиска оптимальной терапевтической программы для этой группы больных лимфомой Ходжкина связано с выявлением минимального объема химиотерапии и минимальной суммарной очаговой дозы лучевого воздействия 20 Гр или 30 Гр в рамках комбинированного лечения. Лечение больных промежуточной прогностической группы. Эта группа больных лимфомой Ходжкина многочисленна, и принципиальное преимущество комбинированной абвд схема лечения для этой группы было доказано абвд схема лечения к началу 90-х годов. В рандомизированном исследовании EORTC 1977-1982 гг. Преимущество комбинированной терапии было выявлено и при сравнении ее с полихимиотерапией. Такие абвд схема лечения результаты были получены при аналогичном рандомизированном исследовании в РОНЦ. Однако в лечении этой группы больных до последнего времени оставался открытым вопрос об объеме лучевой терапии: облучать только зоны исходного поражения или необходимо использовать широкопольное облучение на все лимфатические коллекторы выше диафрагмы. Два крупных рандомизированных исследования показали нецелесообразность широкопольного облучения в рамках комбинированной терапии. Французская кооперированная группа 1985 г. Аналогичные данные были представлены Ruffer J-U. В РОНЦ до 1989 г. Медиана времени наблюдения составила 80 мес. Как видно из всех этих исследований, для больных лимфомой Ходжкина промежуточной прогностической группы сокращение объема лучевой терапии в рамках комбинированного химиолучевого лечения до облучения только зон исходного поражения не снижает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения. Таким образом, рекомендуемый объем лечения в этой группе больных состоит из 4-6 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD и облучения зон исходного поражения в СОД, не превышающей 36 Гр. Однако, как и в предыдущей группе, выполнение абвд схема лечения программы лечения требует хорошей диагностической базы и тщательного выполнения всей программы обследования. Как и в группе больных с благоприятным прогнозом, новые исследования направлены на поиск минимальной суммарной очаговой дозы лучевого воздействия абвд схема лечения Гр или 30 Гр? GHSG начала рандомизированное исследование по выявлению преимущества 4 циклов BEACOPP перед 4 циклами ABVD и для больных лимфомой Ходжкина с промежуточным прогнозом. Лечение больных неблагоприятной прогностической группы. Длительное время основным методом лечения этой группы больных была полихимиотерапия. Попытка объединения в одной программе двух схем полихимиотерапии первой линии MOPP и ABVD для повышения эффективности лечения была произведена в 80-х годах. В 80-х — начале 90-х годов 9 крупных исследовательских групп провели многоцентровые рандомизированные исследования, пытаясь доказать преимущество 7-8-компонентной полихимиотерапии перед 4-компонентной. Объяснение этому факту дает математическая абвд схема лечения развития резистентности опухолевой клетки в случае, когда используются два не обладающих перекрестной резистентностью лекарственных препарата. Снижение дозы одного из препаратов на 50% оказывает дополнительное влияние на развитие резистентности. Эта модель доказывает, что преодолеть резистентность опухоли возможно как при сокращении интервалов между введениями до 20 или менее дней, так и при увеличении дозы лекарственных препаратов. Эта математическая модель легко объясняет неудачу использования программы с чередующимися циклами МOPP и ABVD, так как при абвд схема лечения этого режима введения наиболее активные цитотоксические препараты — алкилирующие агенты и антрациклины — вводятся с абвд схема лечения перерывом: доксорубицин на 29 и 43 дни, а повторное введение алкилирующих препаратов осуществляется на 57 день. Третьим условием успешного лечения является достижение полной абвд схема лечения курсовой дозы каждого из абвд схема лечения. Успех лечения зиждется на трех «китах»: адекватная разовая доза, интенсивность дозы строгое соблюдение интервалов между введениями и полная суммарная курсовая доза. На основании этих теоретических разработок в начале 90-х годов группа исследователей из Стэнфорда и Германии GHSG независимо друг от друга предложили новую концепцию и новые программы лечения для больных этой группы. Стэнфордская группа предложила программу Stanford V, а GHSG — ВЕАСОРР-базовый и ВЕАСОРР-эскалированный. Появлению этих программ способствовало внедрение в лечебную практику гранулоцитарных колониестимулирующих факторов Г-КСФчто абвд схема лечения проводить всю программу лечения без существенного удлинения интервалов и снижения доз. В настоящее время наибольшее распространение в мире получила программа ВЕАСОРР. Проанализировав предшествовавшие программы лечения в группе из 706 больных лимфомой Ходжкина с IIIB-IV стадиями, исследователи из GHSG предложили использовать все три принципа интенсификации лечения в одной программе. За основу были взяты схемы COPP и ABVD. Эскалировать в первую очередь можно было миелотоксичные препараты, так как применение Г-КСФ снимало проблему удлинения интервалов у большинства больных. По этой же причине все миелотоксичные препараты могли вводиться только в первые дни цикла, так как введение циклофосфана на 8-й день попадало на время начала снижения лейкоцитов. В цикл был добавлен этопозид как препарат, хорошо зарекомендовавший себя при лечении рецидивов лимфомы Ходжкина и основным токсическим действием которого при эскалации дозы является миелосупрессия. Базовой стала схема COPP, в которой был оставлен прокарбазин, поэтому дакарбазин был изъят как дублирующий препарат. Таким образом, в первые три дня цикла вводятся наиболее миелотоксичные препараты адриабластин, циклофосфан и этопозида винкристин и блеомицин вводятся на 8 день, когда заканчивается прием прокарбазина, и на 9-10 день можно начинать плановое введение Г-КСФ. Поэтапное повышение доз адрибластина, циклофосфана и этопозида, начиная от базового уровня, позволило установить дозы эскалированного цикла ВЕАСОРР. Цикл возобновляется на 22 день, чем достигается интенсификация доз химиопрепаратов. Анализ эффективности программ химиотерапии 80-90-х годов показал, что у больных с распространенными стадиями заболевания полная ремиссия после 6 цикла полихимиотерапии достигается лишь у 50-60% больных, поэтому число циклов было увеличено до 8, и, следовательно, были увеличены суммарные курсовые дозы. Таким образом, при создании этой программы были соблюдены все три условия повышения эффективности химиотерапии: разовая доза, интенсивность дозы, суммарная курсовая доза. GHSG представила наиболее убедительные доказательства преимущества нового принципа лечения в рандомизированном многоцентровом исследовании. Всего в исследование абвд схема лечения включено 1180 больных. Общая выживаемость также имела тенденцию к повышению в группах, больных, лечившихся по программе ВЕАСОРР 86%, 91%, 92% абвд схема лечения, различия статистически абвд схема лечения в пользу программы ВЕАСОРР. Смертность в процессе лечения от осложнений терапии была одинаковой 3%, 1% и 2%. В РОНЦ с декабря 1998 г. Медиана наблюдения составила 24 мес. Группу сравнения составили 69 больных исторический контроль с III-IV стадиями, получавших лечение по программе 6-8 циклов CVPP + облучение остаточных лимфатических узлов, медиана наблюдения 61 мес. Результаты лечения оценены в обеих группах при 2-летнем сроке наблюдения. Полные ремиссии достигнуты у 86% больных, получавших BEACOPP, и у 74% больных, получавших CVPP. Более низкая общая выживаемость в группе, получавшей ВЕАСОРР, объясняется тем, что одна больная умерла в полной ремиссии лимфомы Ходжкина от острого нелимфобластного лейкоза М4, что оказало влияние на снижение общей выживаемости. В стационаре проведено лишь 20% от общего числа циклов, что свидетельствует о хорошей переносимости программы. Среди дальнейших разработок интенсифицированных программ лечения для этой группы больных наибольший интерес представляет 14-дневный BEACOPP, в котором используются базовые дозы препаратов, но цикл возобновляется на 15-й день. Лечение проводится при абвд схема лечения плановой поддержке Г-КСФ. В многоцентровом исследовании эффективность этой программы оказалась аналогичной абвд схема лечения BEACOPP-эскалированный при меньших суммарных курсовых дозах химиопрепаратов. При медиане наблюдения 24 мес. International Practice and Research. Cambridge, Harvard University Press, 1980. Cancer 27: 1389-1392, 1991. Copyright © 2011 Российское общество клинической онкологии Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала. Разработка и поддержка сайта абвд схема лечения.




Алла Попова